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Reajustes por sinistralidade nos contratos coletivos
Por Renata Vilhena Silva e Rafael Robba
1. Introdução
O sistema de saúde brasileiro é composto por uma diversidade de organizações, públicas e privadas, mantendo distintas modalidades de financiamento, de prestação de serviços e formatos de gestão da saúde. Tal sistema complexo resulta de decisões políticas, legislações específicas e dinâmicas que foram estabelecidas ao longo da história (PAIM et al., 2011).
Definido na Constituição Federal de 1988, o Sistema Único de Saúde (SUS) é financiado por meio de impostos e contribuições sociais. Além de seguir os princípios fundamentais de universalidade, integralidade, igualdade e equidade, conta, entre suas diretrizes organizativas, com a atuação complementar ou suplementar da iniciativa privada.
Somente uma década após a instituição legal do SUS surgiu a primeira legislação específica para planos e seguros-saúde, que entrou em vigência em 1º de janeiro de 1999. A Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998) foi um marco regulatório para o setor, que até então contava apenas com as leis civis gerais, como o Código Civil e o Código de Defesa do Consumidor (CDC).
A Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998) foi um marco regulatório para o setor.
Em 2000 foi criada a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que consiste em uma autarquia especial com autonomia administrativa, responsável pela fiscalização das operadoras de planos de saúde e pela regulação do mercado, tanto nos aspectos assistenciais como naqueles ligados à atividade econômica.
As condições de cobertura, reembolso, reajustes e rescisão, que até dezembro de 1998 eram determinadas essencialmente pelas disposições contratuais acertadas entre os usuários e as operadoras de planos de saúde, passaram a ser orientadas também pelas diretrizes da Lei dos Planos de Saúde e pelas resoluções normativas da ANS.
Em dezembro de 2019, segundo a ANS1, 47.039.010 brasileiros, além de terem o direito ao SUS, estavam conveniados a planos e seguros de saúde, segmento do mercado da saúde no qual atuam aproximadamente mil operadoras, que movimentaram em 2018 uma receita em torno de R$ 198 bilhões.
Do total de beneficiários, 37.912.513 estavam vinculados a planos coletivos de assistência médica e 9.033.912 são beneficiários de planos individuais ou familiares.2
Isso significa que 80,5% dos beneficiários de planos privados de assistência médica no Brasil pertencem a contratos coletivos, enquanto 19,2% pertencem a contratos individuais ou familiares.
Os contratos coletivos podem ser empresariais ou por adesão. O contrato coletivo empresarial é aquele firmado por uma pessoa jurídica em benefício de um grupo determinado, composto por pessoas a ela vinculadas, como os sócios, funcionários ou estatutários.
Já os contratos coletivos por adesão são pactuados por entidades sindicais ou associativas, de caráter profissional, classista ou setorial, em benefício de um grupo indeterminado composto por pessoas que mantenham vínculo associativo com a respectiva entidade.
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O artigo foi publicado na Revista do Advogado, da AASP nº 146, de junho de 2020.
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Renata Vilhena Silva
Especialista em Direito Processual Civil pela PUC-São Paulo. Autora da publicação Planos de Saúde: Questões atuais no Tribunal de
Justiça de São Paulo. Advogada em São Paulo.
Rafael Robba
Mestre e doutorando em Saúde Coletiva pelo Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da USP. Pós-graduado em Responsabilidade Civil pela Fundação Getulio Vargas (FGV). Pesquisador do Departamento de Medicina da Faculdade de Medicina da USP. Advogado em São Paulo.
