Notícias

Autora: Patrícia Gomes Dantas
­
Data de produção: 16/09/2026
­

Os artigos postados neste canal são apresentados por associadas e associados e refletem visões, análises e opiniões pessoais, não correspondendo, necessariamente, ao posicionamento da AASP.
­

Análise de decisão que reforça a necessidade de prova técnica para cobertura excepcional e delimita o ônus probatório em casos que envolvem cobertura de procedimentos não previstos no Rol da ANS.
­­

Um julgamento recente do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro demonstrou que a prescrição médica, sozinha, não basta para justificar a cobertura de tratamento fora do Rol ou das Diretrizes de Utilização (DUT) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
­
O caso envolvia um beneficiário diagnosticado com anemia aplástica idiopática severa, sendo-lhe prescrito o medicamento Revolade (eltrombopague olamina). A operadora negou a cobertura solicitada pelo beneficiário porque, para aquela indicação clínica, o medicamento não atendia aos critérios estabelecidos nas DUT da ANS.
­
Em primeira instância, a tutela de urgência foi concedida e a sentença confirmou a obrigação de fornecimento do medicamento, além de condenar a operadora ao pagamento de indenização por dano moral. O resultado, contudo, foi revertido na apelação.
­
A decisão do Tribunal: prestígio à legislação e precedentes
­
O Tribunal relembrou a discussão sobre a taxatividade mitigada do Rol da ANS e destacou a alteração promovida pela Lei 14.454/2022, que incluiu o §13 no art. 10 da Lei 9.656/98.
­
O dispositivo passou a admitir a cobertura de tratamentos fora do Rol, mas condicionou essa possibilidade à demonstração de requisitos específicos, como evidências científicas de eficácia ou recomendação de órgãos de avaliação de tecnologias em saúde.
­
Também foi destacado pelo no acórdão o julgamento da ADI 7.265 pelo Supremo Tribunal Federal (STF), em setembro de 2025. A Corte Suprema estabeleceu parâmetros para a concessão judicial de tratamentos não incorporados ao Rol da ANS, exigindo, além da prescrição do médico ou odontólogo, a prova do prévio requerimento à operadora, inexistência de negativa expressa ou pendência de análise de incorporação pela ANS, demonstração de que não há alternativa terapêutica no Rol, a evidência científica da eficácia do tratamento cuja cobertura se pretende, além do registro do tratamento ou tecnologia na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
­
Ônus da prova e a necessidade de apoio técnico
­
Outro ponto importante do julgamento foi a definição de quem deveria comprovar o preenchimento dos requisitos para a cobertura excepcional. Nos termos do art. 373, I, do Código de Processo Civil, cabe à parte autora demonstrar os fatos constitutivos do direito alegado e, no caso concreto, comprovar que estavam presentes os elementos necessários para afastar as limitações previstas pela ANS.
­
Nas relações de consumo, o art. 6º, VIII, do Código de Defesa do Consumidor admite a inversão do ônus da prova quando presentes os requisitos legais. Essa inversão, contudo, não é automática e tampouco dispensa o consumidor de apresentar elementos mínimos que sustentem o direito alegado.
­
Nos autos em análise, o pedido de inversão havia sido indeferido na fase de saneamento e a decisão não foi modificada, permanecendo com a parte autora o ônus de demonstrar os requisitos necessários à cobertura excepcional.
­
Essa prova não pode ser apenas a prescrição ou o relatório do médico assistente. Ao julgar a ADI 7.265 já mencionada, o STF estabeleceu que a análise desse tipo de pedido deve contar com suporte técnico, mediante consulta ao NATJUS, quando disponível, ou a profissionais e entidades com conhecimento específico sobre a matéria.
­
A produção de perícia técnica também se apresenta como instrumento adequado quando necessária à verificação dos requisitos no caso concreto. A orientação é justamente evitar que uma questão que envolve evidência científica seja decidida apenas a partir dos documentos produzidos por uma das partes.
­
No processo analisado, o laudo apresentado pela parte autora não foi considerado suficiente para demonstrar o direito à cobertura excepcional e não houve produção de prova técnica capaz de suprir essa lacuna. O Tribunal aplicou, assim, a regra do art. 373 do CPC e concluiu que a parte autora não se desincumbiu do ônus de demonstrar os requisitos necessários à cobertura pretendida.
­
A consequência foi o reconhecimento da regularidade da negativa da operadora, com a reforma da sentença.
­
O cuidado indispensável
­
O julgamento reforça a importância de negativas bem fundamentadas pelas operadoras, com indicação clara das razões técnicas e regulatórias que levaram à recusa. Do ponto de vista dos beneficiários, é importante apresentar provas do preenchimento dos requisitos previstos em lei e no julgamento da ADI 7.265 do STF para se obter a cobertura.
­
Isso permite que a discussão judicial vá além da simples existência de uma prescrição e considere, de forma mais cuidadosa, as provas produzidas e os critérios estabelecidos pela legislação e pelos precedentes aplicáveis.
­
A decisão, assim, afasta conclusões automáticas de que toda negativa é abusiva e a de que toda prescrição médica gera, por si só, obrigação de cobertura. Entre uma e outra, há agora um espaço maior para a análise técnica do caso concreto.
­
Fonte: Apelação n° 0828616-51.2022.8.19.0203 – 2ª Turma do 2º Núcleo Digital em Segundo Grau – Saúde Suplementar
­

Patrícia Gomes Dantas
­
Minibio: Advogada e coordenadora jurídica, com atuação em contencioso cível e experiência em Saúde Suplementar e Direito Médico e Hospitalar. Graduada em Direito pela Universidade Presbiteriana Mackenzie, é especialista em Direito Civil pela Escola Paulista da Magistratura (EPM), em Direito Médico e Hospitalar pela Escola Paulista de Direito (EPD) e em Saúde Suplementar pela Escola de Negócios e Seguros (ENS). É pós-graduanda em Direito Sanitário pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSP/USP).
­